O Supremo Tribunal Federal (STF) definiu nesta quinta-feira (18) novos parâmetros para que pacientes possam exigir de seus planos de saúde a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por maioria de sete votos a quatro, a Corte estabeleceu cinco requisitos cumulativos que devem ser comprovados para acesso a tratamentos fora da lista oficial.
A decisão, relatada pelo presidente do STF, ministro Luís Roberto Barroso, representa um endurecimento significativo nas regras. Anteriormente, a prescrição médica tinha peso determinante para garantir a cobertura. Agora, ela se torna apenas um dos cinco critérios obrigatórios.
Os cinco requisitos estabelecidos pelo STF
Para obter cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, o paciente deverá comprovar simultaneamente:
- Prescrição médica ou odontológica do procedimento
- Ausência de negativa expressa da ANS para inclusão do tratamento no rol
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição clínica
- Comprovação científica de eficácia e segurança baseada em medicina por evidências
- Registro na Anvisa do procedimento ou medicamento
Ônus da prova e responsabilidades
A decisão estabelece que, em regra, caberá ao paciente que solicita o procedimento comprovar o atendimento aos cinco requisitos. No entanto, o STF facultou aos magistrados a possibilidade de atribuir esse ônus probatório também às operadoras de planos de saúde, dependendo das circunstâncias do caso.
Análise de lei de 2022
O julgamento analisou a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, que havia ampliado as possibilidades de cobertura para além do rol da ANS, desde que houvesse comprovação científica de eficácia. A decisão do STF, na prática, impõe limitações mais rigorosas do que as previstas originalmente na legislação.
Reações do setor e defesa do consumidor
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) manifestou-se favoravelmente à decisão, destacando que a regulamentação é fundamental para inibir fraudes e desperdícios no setor.
Em contraste, o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) expressou forte crítica ao posicionamento do STF. Em nota oficial, a entidade afirmou que a decisão “prioriza o conforto regulatório das empresas em detrimento da proteção à vida e à saúde” dos usuários.
Igor Britto, diretor executivo do Idec, classificou a decisão como um “atropelo” aos direitos dos consumidores, argumentando que uma das poucas leis aprovadas em benefício dos usuários de planos de saúde foi “praticamente revogada” pelo Supremo.
Walter Moura, advogado do Idec em Brasília, ressaltou que, embora o STF tenha mantido formalmente o caráter “exemplificativo” do rol da ANS, as condições impostas criam uma situação “pior” do que a anteriormente estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que havia motivado o Congresso Nacional a aprovar a lei de 2022.
Impactos práticos
A decisão do STF tem efeito imediato e vinculante, afetando milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Especialistas apontam que os novos critérios poderão dificultar significativamente o acesso a tratamentos inovadores ou de alto custo não previstos no rol da ANS, especialmente para pacientes com doenças raras ou condições complexas que demandam terapias experimentais ou recém-aprovadas.
A judicialização da saúde, fenômeno crescente nos tribunais brasileiros, deverá passar por uma reconfiguração com base nos novos parâmetros estabelecidos, exigindo maior rigor na fundamentação técnica e científica dos pedidos judiciais para cobertura de procedimentos.
